高額療養費制度

高額療養費制度とはその月(1日~末日)の医療費が高額となった場合に、「自己負担限度額」を超えた費用が全額給付される制度です。 平成19年4月より医療機関の窓口で自己負担限度額のみ支払うことが出来るようになりました。ご加入の健康保険により手続きの方法が異なりますが、国民健康保険の場合、病院にて高額な治療が決まった際に、事前に市町村の医療給付担当窓口に限度額適用認定書の交付を受けると、医療機関での支払いは自己負担限度額までとなります。



自己負担限度額の計算式【一般的な収入の場合】

80,100円+(医療費の総額ー267,000円)×1%=自己負担限度額

※上記は70歳未満の市民税課税世帯で被保険者全員の基礎控除後の課税所得が600万円以下の世帯。その他の計算方法は、年齢(70歳未満とそれ以上)・所得区分により異なります。

  • 病院・診療科目ごと、入院・通院ごとに医療費1件として計算します。
  • 2ヶ月以上にまたがる場合は、暦月単位で計算されます。
  • 世帯(被保険者と被扶養者)で21,000円以上の負担額が複数あった場合には、合計額で計算されます。
  • 高額療養費が4ヶ月以上対象となる場合には自己負担限度額が、減額されます。
  • 入院した際の食事代や差額ベット料など、保険診療の対象にならないものは除きます。
  • 高額療養費の支給申請についての時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年間です。

事例で説明します。・・1ヶ月の入院で100万円の医療費がかかったら・・・

35歳/月収(標準報酬月額)40万円のサラリーマン/政府管掌健康保険に加入 の場合

自己負担限度額は…

80,100円+(1,000,000円ー267,000円)×1%=87,430円

高額療養費対象外のその他の自己負担は・・・

  • 先進医療の技術料、厚生労働省に認定された先進医療の技術料は全額自己負担の対象になっていす。
  • 入院時の食事にかかる費用は1食につき260円が自己負担になります。
    1ヶ月入院の場合・・・260円×3回×30日=23,400円
  • 差額ベット代・・公的医療保険で決められた室料との差額は自己負担となります。差額ベット代の相場は平均1日5,000円位です。
  • その他の雑費として、生活補助費・見舞い返し(謝礼等の諸雑費)・家族の交通費・患者本人の通院時の交通費等が自己負担として考えられます。


このような公的な保障でカバーされる範囲を考えて、足りない部分を民間の医療保険などで備えるのが効率のよい保険の選び方につながると思います。生命保険見直し相談では、個人では分かりづらい公的保障の役割についてもご説明しています。

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